醫(yī)保能夠報銷哪些費用？哪些醫(yī)療費用醫(yī)保不能報銷？“醫(yī)保統(tǒng)籌支付”“個人自付”和“個人自費”有什么區(qū)別……面對廣大參保人員的困惑，連日來，省醫(yī)保局通過微信公眾號進行了解答。10月23日，山西晚報記者進行了梳理。
“三目錄”內(nèi)醫(yī)療費用可報銷
我國基本醫(yī)療保險的報銷范圍實行目錄管理，目錄內(nèi)的醫(yī)療費用納入醫(yī)保報銷，按規(guī)定由醫(yī)?；鹋c患者個人按比例分擔(dān)，在目錄外的醫(yī)療費用醫(yī)?；鹨宦刹挥柚Ц?。納入醫(yī)保支付范圍的藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄就是我們常說的醫(yī)保“三目錄”。
那么，醫(yī)?！叭夸洝笔侨绾未_定的？醫(yī)保藥品目錄采用準(zhǔn)入法，主要由國家統(tǒng)一制定并動態(tài)調(diào)整，原則上每年調(diào)整一次，自2018年國家醫(yī)保局成立以來，累計有700余種救急救命的好藥、創(chuàng)新藥進入國家醫(yī)保藥品目錄，包括通過談判新增的446個藥品。2023年國家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)西藥和中成藥數(shù)量總計已達到3088個，另有892種中藥飲片，基本能夠滿足臨床需要。在此基礎(chǔ)上，省級醫(yī)保部門可按照權(quán)限和程序，將符合條件的民族藥、醫(yī)療機構(gòu)制劑、中藥飲片納入本地醫(yī)保目錄支付范圍。醫(yī)用耗材目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄是由國家制定醫(yī)保準(zhǔn)入和管理政策，原則上由省級醫(yī)保部門按照國家規(guī)定采取準(zhǔn)入法與排除法確定。
以山西省為例，2024年1月1日起，我省統(tǒng)一執(zhí)行《2023年國家醫(yī)保藥品目錄》。我省原有的215種中藥飲片，與《2023年國家醫(yī)保藥品目錄》中的892種中藥飲片一并納入我省醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險基金支付范圍。
這些費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?/strong>
哪些醫(yī)療費用不納入醫(yī)保報銷呢？按照規(guī)定，基本醫(yī)療保險主要保障參保人員疾病治療費用，按照社會保險法和國家醫(yī)保待遇清單制度規(guī)定，醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜姆秶ㄒ韵虑樾危?/p>
應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的。在工作中發(fā)生事故，被認(rèn)定為工傷的，由社會保險中的工傷保險予以報銷，醫(yī)保不再重復(fù)報銷。
應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的。由第三方原因?qū)е虑乙虻谌截?fù)責(zé)的情況，所產(chǎn)生的醫(yī)療費用等，醫(yī)保不報。比如交通事故、打架斗毆等，其產(chǎn)生的醫(yī)療費用由相關(guān)的責(zé)任人來承擔(dān)。具體責(zé)任人則由相關(guān)部門/機構(gòu)來認(rèn)定，比如交警方/民警方等。如果不是第三方全責(zé)，先由第三方責(zé)任人按規(guī)定予以賠償，剩余部分醫(yī)保按規(guī)定補差。
應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。比如：重大疾病、傳染?。ńY(jié)核、艾滋?。┑鹊念A(yù)防工作，免疫接種等項目屬于公共衛(wèi)生范圍，應(yīng)由公共衛(wèi)生費用支出，醫(yī)保不予報銷。
在境外就醫(yī)的。醫(yī)保是國家的制度，所以針對境外就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保不予報銷。
體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢。醫(yī)療保險指的是因疾病/意外風(fēng)險需就醫(yī)治療，那么不管是體育健身、健康體檢，還是養(yǎng)生保健，都不屬于治療范疇，所以不予支付。
國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。比如，醫(yī)保目錄以外的費用，減肥藥、解酒藥等藥品，美容、整容等項目，以及急救車、住院陪護、洗理費等費用醫(yī)保不能報銷。
個人自費部分不可“刷醫(yī)?？ā?/strong>
一般情況下，醫(yī)療總費用=醫(yī)保統(tǒng)籌（基金）支付+個人自付+個人自費。在醫(yī)療費用的支付票據(jù)上，我們常常會看到“醫(yī)保統(tǒng)籌（基金）支付”“個人自付”和“個人自費”等字樣，它們有什么區(qū)別？
醫(yī)保統(tǒng)籌支付屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，按規(guī)定由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，即醫(yī)保直接報銷的部分，這部分不需要自己掏錢。醫(yī)保目錄范圍也就是常說的醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、耗材“三目錄”。使用醫(yī)保統(tǒng)籌支付，需要達到醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)起付線標(biāo)準(zhǔn)。具體標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)參加的醫(yī)保類型（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保），以及醫(yī)院級別的不同，所對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)均有所不同。
個人自付是指在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，需要由患者負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費金額。包括起付線以下、乙類先行自付、按比例自付、封頂線以上、目錄范圍內(nèi)超限價部分等。這部分費用可先由醫(yī)保個人賬戶內(nèi)的余額進行支付，不夠的部分再用現(xiàn)金等方式支付。
個人自費是指在醫(yī)保范圍外的藥品、項目等，由參保人員全額支付。
舉個例子：小張在醫(yī)院住院看病，總花費4500元，其中納入醫(yī)保目錄的醫(yī)療費用4200元，醫(yī)保報銷 3600元，醫(yī)保目錄外醫(yī)療費用300元。其中，個人自費就是醫(yī)保目錄外的醫(yī)療費用300元。個人自付是醫(yī)保目錄內(nèi)經(jīng)醫(yī)保報銷后，需要自己支付的費用，即4200元3600元=600元，可由醫(yī)保個人賬戶內(nèi)的余額進行支付。
山西晚報記者 武佳
（責(zé)任編輯：梁艷）
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