1月1日起，山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡稱：居民醫(yī)保）實(shí)行省級統(tǒng)籌，全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保繳費(fèi)、基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)政策基本實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。參加居民醫(yī)?？上硎苣男┐?？退出其他制度保障的人員醫(yī)保關(guān)系如何續(xù)接？居民醫(yī)保轉(zhuǎn)職工醫(yī)保繳費(fèi)年限如何計(jì)算……針對大家關(guān)心的問題，1月9日，省醫(yī)保部門進(jìn)行了詳細(xì)解答。
問：哪些人可以參加居民醫(yī)保？如何繳費(fèi)？
答：我省行政區(qū)域內(nèi)，未參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)或者未按照規(guī)定享有國家其他形式醫(yī)療保障的人員依法參加居民醫(yī)保。居民醫(yī)保實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式，實(shí)行按年集中參保繳費(fèi)。
2025年度的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元。集中征繳期截至今年2月底。全省居民可通過微信、支付寶、“家庭賬戶共濟(jì)”等線上渠道繳費(fèi)，也可通過線下“一廳聯(lián)辦”“一站式”服務(wù)繳費(fèi)。
問：參保居民住院保障待遇標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的？
答：居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額7萬元；參保人員年度內(nèi)第二次及以后住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。我省按照不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別設(shè)定住院起付線、支付比例，三類收費(fèi)價(jià)格、二類收費(fèi)價(jià)格縣級、二類收費(fèi)價(jià)格省市級、一類收費(fèi)價(jià)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線分別為100元、400元、500元、1000元，支付比例分別為85%、75%、70%、60%。
參保居民省內(nèi)就醫(yī)無異地，不降比例；備案跨省異地長期居住不降比例?？缡‘惖剞D(zhuǎn)診、異地急診搶救的參保居民下調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)；非急診且未轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)備案人員和未備案自行跨省外出就醫(yī)人員住院下調(diào)15個(gè)百分點(diǎn)。
使用乙類藥品個(gè)人先行自付比例為5%，診療項(xiàng)目（乙類）個(gè)人先行自付比例為10%，國產(chǎn)醫(yī)用耗材的個(gè)人先行自付比例為10%，進(jìn)口醫(yī)用耗材的個(gè)人先行自付比例為20%。我省明確，將居民醫(yī)保孕產(chǎn)婦住院分娩及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>
問：參保居民可享受哪些門診保障待遇？待遇標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的?
答：參保居民可按規(guī)定享受五方面的門診保障待遇：
一是普通門診統(tǒng)籌待遇，參保居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二類、三類收費(fèi)價(jià)格及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例分別為55%、60%；在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一類收費(fèi)價(jià)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為80元/次，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?5%。
二是“兩病”門診用藥保障，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?0%，乙類藥品個(gè)人先行自付比例為5%；按照不同病種分型設(shè)定年度支付限額，高血壓患者為260元，Ⅰ型糖尿病患者為480元，其他類型糖尿病患者為360元。
三是門診慢特病待遇，已納入門診慢特病保障范圍的46種疾病全省統(tǒng)一準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍。省級確定待遇指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，2027年年底前實(shí)現(xiàn)全省居民醫(yī)保門診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。符合病種準(zhǔn)入條件的參保居民，可按規(guī)定申辦待遇。
四是“雙通道”藥品保障待遇，原首批6個(gè)特藥（曲妥珠單抗、氟維司群、伊馬替尼、達(dá)沙替尼、尼洛替尼、舒尼替尼），居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?0%；其他“雙通道”管理藥品，居民醫(yī)保基金支付比例為60%。
五是中醫(yī)適宜技術(shù)待遇，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?0%。
問：居民大病保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的？
答：參保居民一個(gè)自然年度內(nèi)居民醫(yī)保累計(jì)支付超過年度最高支付限額的，或住院和門診慢特病發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付超過1萬元以上的，住院和門診慢特病發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超出部分由大病保險(xiǎn)資金按75%的比例支付。
住院和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)由居民大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付后，合規(guī)的個(gè)人自付超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予支付。年度最高支付限額為40萬元。
問：退出其他制度保障的人員，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系如何接續(xù)?
答：連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)保的職工醫(yī)保中斷繳費(fèi)人員，當(dāng)年退出現(xiàn)役的軍人及隨遷的由部隊(duì)保障的隨軍未就業(yè)配偶，以及刑滿釋放等退出其他制度保障的人員，在退出其他制度保障3個(gè)月內(nèi)，如在居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期結(jié)束后按規(guī)定補(bǔ)辦居民醫(yī)保參保手續(xù)的，自參保繳費(fèi)之日起享受待遇。
問：居民醫(yī)保轉(zhuǎn)職工醫(yī)保，繳費(fèi)年限如何計(jì)算?
答：居民醫(yī)保參保人員在省內(nèi)轉(zhuǎn)移并參加職工醫(yī)保后，以居民醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限進(jìn)行測算，按每5年居民醫(yī)保折算為1年職工醫(yī)保繳費(fèi)年限，與職工醫(yī)保繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。
山西晚報(bào)記者 武佳
（責(zé)任編輯：梁艷）
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